Estrategias Para Controlar Los Costos De Atención Médica En Ee. Uu.

En medio del aumento de los costos de atención médica, los formuladores de políticas a menudo se enfrentan a propuestas legislativas para ahorrar costos de atención médica, como la Ley de Reducción de la Inflación de 2022.

Históricamente, estas propuestas han ido desde medidas incrementales específicas hasta una reestructuración importante, como un sistema de pagador único o "Medicare para todos". En la última legislación federal sobre la reforma del cuidado de la salud, la Ley de Reducción de la Inflación de 2022, promulgada el 16 de agosto de 2022, incluye disposiciones que afectan la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).

Aquí, obtendrá más información sobre varias estrategias posibles para controlar los costos de atención médica, incluidos más detalles sobre la Ley de Reducción de la Inflación.

• La Ley de Inflación Reducida de 2022 amplía la asistencia financiera a las personas inscritas en Medicare y permite que Medicare negocie los costos de los medicamentos.
• Se proyecta que los costos de atención médica en EE. UU. representen casi el 20 % del PIB para 2028.1
• Históricamente, las ideas de reducción de costos han variado desde la transparencia de precios hasta planes de Medicare para todos de un solo pagador.

La política de la salud

La acción del gobierno en el cuidado de la salud ha sido durante mucho tiempo una fuente de debate político. Desde la última legislación federal importante, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), los legisladores han estado debatiendo cómo evolucionar la política de atención médica. Uno de los puntos comunes de discordia hoy: cómo subsidiar el mercado de seguros y reducir el costo de los medicamentos.

La Ley de Inflación Reducida, o HR 5376, está diseñada para reducir la inflación y reducir los déficits, pero también incluye medidas para reducir los costos de medicamentos recetados y primas más bajas. Cumple con un objetivo demócrata de larga data de permitir que Medicare negocie precios de medicamentos más bajos, y establecerá un límite de $ 2,000 al año en los costos de medicamentos de bolsillo. Extiende el programa ACA por tres años hasta 2025. Según el proyecto de ley, las primas de seguro médico de la ACA se reducirán para millones de estadounidenses.

Los temas de atención médica a menudo se debaten acaloradamente porque los grupos de interés en conflicto que se ven afectados por los cambios en el sistema de atención médica tienen un poder económico y político significativo. Incluyen: médicos privados independientes, gigantes farmacéuticos, aseguradoras generales y grupos de proveedores de sistemas hospitalarios con influencia significativa en cada distrito del congreso. En consecuencia, incluso las reformas pequeñas pueden encontrar una resistencia significativa.

La Ley de Reducción de la Inflación se ajusta a algunos, pero no a todos, los objetivos de la plataforma de campaña del presidente Biden. Estos incluyen agregar "opciones públicas" o planes de seguro de salud públicos administrados por el gobierno. Ha propuesto permitir que los estadounidenses compren medicamentos recetados de otros países y aumentar la accesibilidad y asequibilidad a través de créditos fiscales para primas y otros beneficios. Biden ha dicho que tiene la intención de tomar medidas para reducir la mortalidad materna, poner fin a las restricciones a la atención de la salud reproductiva de las mujeres, promover la equidad en la salud mental y aumentar el apoyo a los centros de salud comunitarios. 2

expansión de Medicare

Reconociendo que los costos operativos de Medicare son más bajos que los seguros privados, los economistas de atención médica han estudiado durante mucho tiempo la adopción de su estructura de pago. También evaluaron el potencial para transformarlo en un sistema más amplio como una forma de reducir el gasto nacional en atención médica.

Habrá ahorros significativos si las tarifas más bajas que paga Medicare se extienden a más proveedores. Según un estudio de Kaiser Family Foundation, si se utilizan las tarifas de Medicare para el reembolso de seguros privados, se estima que la reducción del gasto será de $350 mil millones para 2021. Estas importantes reestructuraciones se proponen cada vez con más frecuencia como un régimen de pagador único. 3

plan de pagador único

Convertir el programa Medicare en un programa Medicare para todos de pagador único cuenta con el respaldo de importantes figuras políticas, pero las complejidades de cambiar del sistema actual y los obstáculos políticos que hay que superar hacen que sea poco probable que se adopte.

Si un sistema de pagador único proporciona los beneficios actuales de Medicare y las estructuras de costos compartidos, podría resultar en un gasto significativamente más bajo que los niveles actuales, ya que Medicare paga tarifas más bajas por los servicios que los seguros privados. También incurre en menores costos administrativos.

Los diferentes diseños de sistemas de pagador único (todos los cuales son a menudo variantes de Medicare para todos) producen ahorros mayores o menores según su función.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen la autoridad para negociar los precios de los medicamentos con las compañías farmacéuticas en virtud de la Ley de Reducción de la Inflación, por lo que se esperan más ahorros. La legislación también incluye una sanción del impuesto sobre las ventas del 95% a las empresas que no negocien los precios de los medicamentos con Medicare.

Muchas propuestas de pagador único ofrecerían beneficios más generosos que los planes actuales de Medicare. Al brindar mayores beneficios, como atención dental, de la vista, auditiva y a largo plazo, y al reducir o eliminar los costos compartidos por los beneficiarios, estas propuestas más integrales ahorrarán aún menos.

Y, si son particularmente generosas, estas alternativas podrían costar más que un sistema más cercano al modelo actual de plan de seguro de salud.

Modelos alternativos: CBO, Urban Institute y RAND Research

La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) comparó la economía de un sistema integral de pagador único con la economía del statu quo. La CBO descubrió que un plan integral de Medicare para todos reduce el gasto general en atención médica al mismo tiempo que brinda cobertura universal, aumenta los ingresos por servicios clínicos y elimina la mayoría de los copagos y deducibles.

Los expertos de la CBO evaluaron cinco estructuras alternativas utilizando diferentes supuestos sobre los pagos de los proveedores. Consideraron los copagos de los inscritos, las necesidades de servicio, la cobertura de atención a largo plazo, servicios de la vista, dentales y auditivos, y el impacto de los programas gubernamentales de pagador único en Medicaid y otros programas gubernamentales.

Para 2020, la CBO estima que el gasto caerá incluso cuando aumente el uso de la atención médica porque un sistema de pagador único implicará una administración más simple y menos costosa que el sistema actual con múltiples aseguradoras privadas y una amplia variedad de planes. El análisis de la CBO en ese momento destacó que el sistema de Medicare gasta solo el 2 por ciento de sus ingresos en administración, mientras que las aseguradoras privadas gastan alrededor del 12 por ciento en gastos administrativos. 4

El Urban Institute y RAND también publicaron una investigación sobre los impactos en el costo y la cobertura de los cambios en el sistema de atención médica. El Urban Institute evaluó seis planes para agregar gradualmente a los cambios realizados por la ACA y consideró dos alternativas de pagador único, una versión "reducida" y una versión más matizada del sistema que estaba más cerca del estudio de la CBO. 5 RAND evaluó el sistema integral de pagador único propuesto por los legisladores estatales para el estado de Nueva York. 6

Las diferencias en los supuestos y métodos utilizados por las tres organizaciones impiden comparaciones directas de sus estudios "sintéticos" entre sí y con el gasto nacional actual. El plan integral evaluado por Urban Institute y RAND cubría más servicios que los que ofrecía Medicare en ese momento. Sus planes también son más generosos que la más cara de las cinco alternativas consideradas por la CBO.

El Urban Institute y RAND concluyeron que el costo de su modelo más rico superaría el gasto estatal total en ese momento. Sin embargo, no está claro hasta qué punto esto se puede atribuir a su gama más amplia de servicios.

Además, la CBO señaló que los tres estudios se basaron en suposiciones muy diferentes sobre los costos administrativos. Si bien la CBO generalmente considera que los costos administrativos son consistentes con las bajas tasas de costos administrativos actuales de Medicare, el análisis de Urban Institute y RAND se basa en tasas de costos más cercanas a los programas del sector privado informados actualmente.

Posibles medidas de ahorro específicas

Los analistas también han explorado medidas de ahorro específicas para remodelar ciertos elementos del sistema para reducir costos en medio de una importante reestructuración del sistema de atención médica.

Aquí hay cinco áreas potenciales de ahorro de Medicare:

prescripción

Los estadounidenses generalmente pagan mucho más por los medicamentos recetados que en Canadá y la mayoría de los demás países. 7 Los formuladores de políticas han considerado varias formas de reducir el costo de los medicamentos recetados. 8

Estandarizar las prácticas de las empresas farmacéuticas: Las recomendaciones para bajar los precios de los medicamentos incluyen leyes y reglamentos que afectan directamente los precios de las compañías farmacéuticas. La Ley de Reducción de la Inflación faculta a Medicare para negociar precios más bajos para ciertos medicamentos establecidos de alto costo para sus beneficiarios y costos potencialmente más bajos en todo el mercado de medicamentos. 9

Los críticos del comportamiento de la industria farmacéutica descartan el argumento de la industria de que la inversión de la industria farmacéutica en investigación y desarrollo (ID) conduce necesariamente a precios altos de los medicamentos. 10 Recomiendan que los legisladores y los reguladores prohíban las prácticas de mercado problemáticas, como los acuerdos anticompetitivos de "pago diferido", para prevenir o retrasar la introducción de genéricos y biosimilares de menor costo. 11

Otras propuestas de reforma incluyen cambios en la ley de patentes, como limitar las patentes secundarias que no tienen ningún efecto sobre la seguridad o la eficacia clínica de un fármaco, o limitar la concesión de múltiples patentes relacionadas. Algunos analistas han buscado reglas de elegibilidad más estrictas:

• Algunos beneficios de restringir el estatus de medicamento huérfano
• Implementar un proceso de aprobación más eficiente
• Adopción de regulaciones de precios que reconozcan la financiación del gobierno para apoyar el desarrollo de ciertos medicamentos. 12

Limitar el papel del administrador de beneficios de farmacia: Los críticos de los altos precios de los medicamentos también cuestionan la conducta de los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM). Los PBM actúan como intermediarios, negociando las tarifas de pago de los medicamentos recetados en nombre de las compañías de seguros y sus redes, empleadores y otros patrocinadores de planes.

Algunos han cuestionado si PBM está cumpliendo con su objetivo principal, que es utilizar el poder de mercado de sus grandes clientes para reducir los precios de los medicamentos para los miembros del plan. Los analistas económicos y políticos están preocupados por el papel que desempeñan estos intermediarios y cuestionan la práctica actual y el impacto de los PBM. 1314

Falta transparencia en la operación de los PBM, los precios negociados con las empresas farmacéuticas y la asignación de costos y ahorros. Sin transparencia, es difícil, ya menudo imposible, que los patrocinadores de planes entiendan cómo se realizan sus pagos entre los PBM, las compañías farmacéuticas y las farmacias que conforman su red. 15

transparencia de precios

Algunos analistas de políticas han abogado por una mejor educación del consumidor como una forma de reducir el gasto en atención médica de los EE. UU.

Pidieron una mayor transparencia para alentar a los consumidores a elegir proveedores más baratos. Sin embargo, la mayoría de los consumidores están cubiertos por planes privados o gubernamentales que determinan las tarifas pagadas a los proveedores dentro de su red y, a menudo, establecen una fórmula estándar de costos compartidos para los miembros del plan.

Por lo tanto, la demanda de los consumidores y el uso de información específica sobre precios es primordial para servicios sin cobertura de seguro o muy limitada, como servicios dentales, audífonos, anteojos y tarifas cobradas por proveedores fuera de la red.

Las divulgaciones de precios hospitalarios exigidas por el gobierno federal tienen una utilidad limitada debido a la complejidad de los miles de códigos de facturación, el lenguaje técnico y la presentación inconsistente en los sitios web de los hospitales. Por lo tanto, la transparencia ayuda a los consumidores a comprar una gama más limitada de servicios, pero parece poco probable que conduzca a un control significativo de los costos directos. dieciséis

Sin embargo, lo que puede hacer la transparencia de los precios de la atención médica es ayudar a la industria de la atención médica a desarrollar una estructura económica más racional y equitativa. La transparencia fomenta más y mejor investigación sistemática. Proporciona a los formuladores de políticas y analistas información sustantiva de extensas recopilaciones de datos para ayudarlos a comprender los sistemas actuales y evaluar los cambios en las políticas.

La transparencia plantea una pregunta potencial a considerar: si la divulgación de las tarifas negociadas de los proveedores facilitaría algunos
¿Comportamiento anticompetitivo en el mercado que conduce a mayores costos a medida que los proveedores de costos más bajos buscan tarifas más altas de las aseguradoras? 17 Es imperativo prevenir el abuso mientras se cosechan los beneficios de la transparencia.

Aumentar el costo compartido del consumidor

Se cree ampliamente que aumentar los costos compartidos de los consumidores mediante el aumento de los deducibles y copagos del seguro disuadirá los servicios innecesarios, considerará rápidamente los costos versus los beneficios y reducirá los gastos, especialmente para los empleadores.

Sin embargo, un estudio de la Oficina Nacional de Investigación Económica sobre el impacto del aumento de los costos de bolsillo en los consumidores sugiere que los consumidores a menudo no pueden evaluar los costos en términos de beneficios de atención médica. Los investigadores encontraron que cuando se enfrentan a mayores gastos personales, las personas renuncian indiscriminadamente al tratamiento, independientemente de si sus beneficios son altos o bajos. 18

Abordar el desperdicio y las ineficiencias

Se estima que los desechos representan el 25 por ciento del gasto en atención médica, que van desde $ 760 mil millones a $ 935 mil millones. 19 Pero identificar el desperdicio y abordarlo ha sido difícil de alcanzar.

Una categoría amplia y vaga, el desperdicio se describe como el tratamiento excesivo, la fijación de precios inapropiados, la falta de coordinación o prestación de atención médica, la complejidad administrativa y el fraude y el abuso. Centrarse más en la ineficiencia en lugar del desperdicio mal definido puede ser una forma más efectiva de controlar los costos. 20

Métricas: cantidad y valor

Asimismo, enfatizar el valor en lugar de la cantidad (es decir, la cantidad de servicios) de la atención médica requiere reconciliar diferentes definiciones de valor y evaluar el costo versus la calidad. Enfatizar diferentes métricas puede conducir a diferentes resultados.

Los esfuerzos de Medicare para reducir las tasas de readmisión mediante la reducción de los pagos a los hospitales con altas tasas de readmisión han reducido estas tasas en parte. Además, una revisión del plan destaca la necesidad de anticipar los efectos potencialmente dañinos de los cambios bien intencionados en la política o la práctica. Algunos estudios, pero no todos, de este plan de Medicare sugieren que también está asociado con un mayor riesgo de muerte. veintiún

Perspectivas de ahorro futuro

Las serias preocupaciones sobre los costos del gasto en atención de la salud han dado lugar a una extensa investigación y una serie de propuestas para reducir estos costos, o al menos moderar su tasa actual de aumento. La complejidad del sector de la salud y el poder de varios intereses privados hacen que cualquier cambio sea desafiante y políticamente difícil.

Tanto el público como los funcionarios del gobierno sienten la urgencia de mantener el tema en un lugar destacado de la agenda de políticas públicas. Es probable que el creciente entusiasmo por las reformas de pago y cobertura de la ACA aumente el apoyo a la acción del gobierno. 22 Los cambios específicos e incrementales, como los provocados por la Ley de Reducción de la Inflación, pueden ser más aceptables que la reestructuración mayorista o los sistemas de pagador único. Veintitres